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erschienen in der Fachzeitschrift Kontaktlinse im Oktober 2007
Fallstudie über die Anpassung weicher Silikon Hydrogel Kontaktlinsen
im Continuous Wear Modus bei einer Kunden mit einer ausgeprägten
assoziierten Heterophorie (Winkelfehlsichtigkeit )
Autoren Kirstin Grohmann, Ute Thümmler, Helmer Schweizer
Abstrakt
Eine kurzsichtige Kundin trägt seit dem 9. Lebensjahr regelmäßig eine Brille. Sie leidet zunehmend
unter Kopfschmerzen, welche medikamentös, aber auch mit Massagen der Nackenmuskulatur
ohne Erfolg behandelt werden. Die Kundin hat im Laufe der Zeit auch gelegentlich weiche
Contactlinsen getragen, was aber keinen Einfluss auf das Kopfweh hatte. Während eines
Optometriestudiums wird eine Augenglasbestimmung mit Binokulartests durchgeführt, welche
große Prismenwerte (42 pdpt Basis außen und 1.5 pdpt Basis oben links) ergibt.
Noch während die Brille in der Fertigung ist, trägt die Kundin aus Neugier AIR OPTIX Night&Day
Contactlinsen im continuous wear modus. Zur großen Überraschung aller Beteiligten tritt mit
diesen Linsen kein Kopfschmerz mehr auf. Der Text diskutiert verschiedene Gedanken dazu.
Abstract
Since age 9, a myopic patient wears spectacles on regular basis. Over the years, she experiences
increasing headaches, which are treated without success with medication and also with massages.
During the many years, the patient wore occasionally soft contact lenses, which had no
influence on the headache. During the optometry studies, a refraction including binocular tests
is performed on her. It reveals large prisms base out (right 22, left 20) and a small amount of
prism base up (left 1.5). While the new spectacles were made, the patient wore out of curiosity
about continuous wear AIR OPTIX Night&Day in this modality. To the surprise of all involved,
wearing these lenses made the headache disappear. The text discusses several thoughts about
this phenomena.
Stichwörter
Kopfschmerzen, Esophorie, Brille, Kontaktlinse, Silikon Hydrogel, Continuous Wear
Key words
Headache, Esophoria, spectacles, contact lenses, silicon hydrogel, Continuous Wear
Anamnese
Die Klientin trägt seit dem 9. Lebensjahr eine Fernbrille (Myopiekorrektur), welche regelmäßig,
auch den ganzen Tag über, getragen wurde. In der Zeit in der die Klientin intensiv für das Abitur
lernen musste (vor ca. 7 Jahren), stand sie durch Schule und Sport unter starkem Leistungsdruck.
Sie hatte relativ seltene, dann aber sehr intensive Kopfschmerzen. Die Schmerzen waren
nur mit einer Maximaldosis an Kopfschmerzmitteln unter Kontrolle zu bekommen. Weder sie
noch andere machten sich jedoch Gedanken darüber, warum die Schmerzen so extrem waren,
da die wiederkehrenden Kopfschmerzen seit der Kindheit bestanden und so bereits als \'normal\'
angesehen wurden.. Auffällig war lediglich, dass die Klientin Schriftstücke und Bücher stets in
ungewöhnlich kurzer Entfernung hielt.
Während der Ausbildung zur Augenoptikerin verstärkten sich die Kopfschmerzen jedoch mehr
und mehr. Dies hauptsächlich nach anstrengenden Tagen oder Arbeiten, nicht nur bei Naharbeiten
oder anderen bestimmten Tätigkeiten. Unter anderem schlief die Klientin während des
Unterrichts in der Berufsschule sehr schnell ein. Die Augen fielen ihr einfach zu, ohne dass sie
etwas dagegen hätte tun können. Sehr starker Kaffee half, führte aber zu höherer Nervosität.
Im Zusammenhang mit den Schmerzen im Kopf bemerkte sie auch einen sehr verspannten Nacken.
Nun suchte sie auch einen Arzt auf, welcher einen Haltungsfehler diagnostizierte, der die
Verspannung der Nackenmuskulatur zur Folge hatte. Er machte diesen auch für die Kopfschmerzen
verantwortlich, verordnete Massagebehandlungen und verabreichte bei akuten
„Anfällen“ intramuskulär ein Muskelentspannungsmittel. Das Medikament brachte deutliche
Linderung, dennoch bekämpfte es nur das Symptom und nicht die Ursache. Auch die Massagen
waren keine echte Abhilfe.
Als die Klientin zum Studium der Optometrie (vor zwei Jahren) nach Berlin kam, suchte sie wieder
einen Arzt auf. Dieser diagnostizierte nun so genannte Spannungskopfschmerzen. Das bedeutete,
dass nicht der verspannte Nacken Ursache für die Schmerzen ist, sondern der Kopfschmerz
Ursache für die Verspannung. Auslöser für den Schmerz sei eine Überempfindlichkeit
der Schmerzrezeptoren. Um sie von den Spannungskopfschmerzen zu befreien, wurde eine
Akupunkturbehandlung in Kombination mit einem Antidepressivum verordnet. Bei diesem Medikament
hatte man eine positive „Nebenwirkung“ auf die diagnostizierten Schmerzen festgestellt.
Nach dreimonatiger Behandlung war jedoch noch keine Besserung eingetreten. Auffallend
war, dass in Zeiten geringerer Naharbeit /(lesen), in den Semesterferien, viel weniger Probleme
auftraten.
Weitere Analysen, Messung, jetzt im augenoptischen Bereich
Auf Grund des Berufes der Klientin gingen die Ärzte wohl davon aus, dass sie eine vollkorrigierende
Brille trug, beziehungsweise trägt. Aus diesem Grund kam vermutlich niemand auf die
Idee, sie an einen Augenarzt zu überweisen.
Während Ihres Studiums an der TFH Berlin lernte sie viel über das Binokularsehen, wie man
dessen Qualität prüfen kann und dass Störungen des Binokularsehens zu Problemen führen
können, wie z.B. asthenopischen Beschwerden.
Letzte bis dahin getragene Brille
Ferne R sph ‐2,25 cyl ‐0,5 A 180° Visus 1,2
L sph ‐2,75 cyl ‐0,5 A 132° Visus 1,2
Visus binokular 1,2
Bei Messungen unter Studenten fanden diese eine Esophorie (Ruhelage der Augen nach innen
gerichtet), korrigiert mit mehr als fünfunddreißig Prismen, Basis außen. Diese Werte erschraken
die Patientin und sie ließ sich daher von einem erfahrenen Dozenten nachmessen. Das Ergebnis
war für Ferne und Nähe gleichlautend
Ferne R sph ‐2,25 cyl ‐0,5 A 180° 22 Prismen B.a. Visus 1,2
L sph ‐2,75 cyl ‐0,5 A 132° 20 Prismen B.a,. 1,5 Prisma B.o. Visus 1,2
Visus binokular 1,2
In der Folge wurden Brillengläser in den entsprechenden Werten bestellt. Es war geplant, diese
Gläser für circa ein halbes Jahr zu tragen. Danach könne man, sofern sich der Muskeltonus gelöst
hätte und die die Korrektion stabil bliebe, operieren. Die Herstellung der Brille verzögerte
sich auch auf Grund verschiedener, unter anderem auch technischer Schwierigkeiten (Blocken
der Gläser, …)
Aktuelle Situation
Die Klientin hat die prismatische Brillenkorrektion bis zum Beginn des gegenwärtigen Praktikums
in einem Kontaktlinsenstudio noch nicht getragen. Die tägliche Arbeit mit den Contactlinsen
und persönliche Neugier, ja eigentliche Skepsis bezüglich des Continuous Wear (CW) von
und mit Silicon Hydrogellinsen veranlasste die Klientin sich solche anpassen zu lassen. Eine erfahrene
Kontaktlinsenspezialistin (Inhaberin des Kontaktlinsenstudios) begleitete die „Selbststudie“
und führte die Voruntersuchungen, die Anpassung und die Nachkontrollen durch.
Die Klientin trägt nun bereits seit fünf Monaten die AIR OPTIX Night&Day (AOND) von CIBA Vision
und ist begeistert. CW ist in ihren Augen die bequemste Art, Kontaktlinsen zu tragen. Insbesondere
schätzt Sie das 24h rundum gute Sehen, die „Freiheit von der Sehhilfe“.
Die Werte der Linsen und der damit erreichten Sehschärfe sind
AIR OPTIX Night&Day, BC 8.6 , DIA 13.8
R sph ‐2,75 Visus 1,2
L sph ‐3,00 Visus 1,2
Visus binokular 1,2
Die dioptrische Wirkung der Linsen ist etwas höher als es rechnerisch dem besten sphärischen
Glas entspräche (inklusive Änderung durch Reduktion des Hornhautscheitelabstandes). Ein
Grund dafür mag die Eliminierung der sphärischen Aberration in der Optik der AOND sein. Es ist
nicht unüblich, dass diese Linsen bei Myopen 0.25 D mehr Minus erfordern als andere sphärische
Austauschsystemlinsen.
Überraschender Nebeneffekt des CW auf die Kopfschmerzen
Ein überraschender Nebeneffekt und eigentlicher Gegenstand dieser Arbeit ist, dass das CW
Tragen dieser Linsen eine deutliche Reduktion der (evtl. durch gestörtes Binokularsehen bedingten)
Kopfschmerzen mit sich brachte.
Es stellt sich daher die Frage Was könnte(n) die Ursache(n) für das geringere Auftreten der
Kopfschmerzen beim Tragen dieser Linsen sein?
Mit den Linsen hat die Klientin folgende Sehleistung
Visus mit den Linsen ohne Zusatzrefraktion und ohne Binokularkorrektion
Ferne R 1,2
L 1,2
Visus binokular 1.2
Die Sehschärfe ohne Zusatzrefraktion und Binokularkorrektion entspricht damit der mit der
prismatischen Korrektion und der letzten Brille ohne Prismen.
Visus mit den Linsen mit Zusatzrefraktion ohne Binokularkorrektion
Ferne R sph +0,5 cyl ‐0,75 A 170° Visus 1,3
L sph +0,25 cyl ‐0,5 A 138° Visus 1,3
Visus binokular 1.3
Die Sehleistung mit Überrefraktion und ohne Binokulartest übertrifft leicht den mit der besten
prismatischen Brille und den Linsen alleine. Die Ursache ist die zylindrische Komponente der
Überrefraktion. Der Zylinder ist auf dem rechten Auge etwas höher als in der Brille, auch die
Achslage differiert leicht . Beim linken Auge weicht nur die Achse geringfügig von der Brillenkorrektion
ab.
Obwohl mit den Contactlinsen keine optimale refraktive Korrektion bestand, wurden dennoch
Heterophoriemessungen durchgeführt. Auch wenn die gemessenen prismatischen Werte bei
refraktiver Vollkorrektion evtl. leicht differiert hätten, wollte man doch erfahren, ob mit den
AOND weiterhin Messwerte in der bisher gefundenen Größenordnung gemessen würden. Es
ergaben sich dabei folgende Messwerte, für Ferne und Nähe gleichlautend
Binokulartest, ohne Überrefraktion
Ferne R 8 Prismen B.a.
L 8 Prismen B.a,. 0 Prisma B.o.
Die mit den AOND gemessenen Prismenwerte waren also erheblich geringer (16 pdpt gegenüber
42 pdpt, keine Vertikalprismen mehr) als ohne die Contactlinsen.
Binokulartest mit Linsen und mit Überrefraktion, ebenfalls für Ferne und Nähe gleichlautend
Ferne R sph +0,5 cyl ‐0,75 A 170° 9 Prismen B.a. Visus 1,3
L sph +0,25 cyl ‐0,5 A 138° 9 Prismen B.a,. 0 Prisma B.o. Visus 1,3
Visus binokular 1.3
Diskussion des überraschenden Einflusses des CW mit den Linsen auf die Kopfschmerzen und
mögliche Ursachen dafür
Blickbewegungen und Akkommodation durch Brille und Linse
Bei Esophorie sind die Fixierlinien der Augen in der Ruhelage nach innen gerichtet (konvergent).
Prismen mit Basis außen ermöglichen es dem Augenpaar diese Ruhestellung einzunehmen ohne
dass dabei Doppelbilder entstehen. Ohne Prismen muss das Gehirn über die äußeren Augenmuskeln
dem Abdriften der Augenstellung nach innen (in die Ruhelage) entgegenwirken.
Diese dauernde Muskelanstrengung führt möglicherweise zu Kopfschmerzen. Die Klientin klagt
jedoch über keinerlei Probleme beim Sehen in die Ferne, die Kopfschmerzen traten primär bei
anhaltender Naharbeit auf..
Beim Tragen einer Brille, deren Gläser auf Fern‐PD zentriert sind, treten beim Sehen in die Nähe
prismatische Nebenwirkungen auf. Im vorliegenden Fall (Minusgläser), ist die Basislage dieser
prismatischen Nebenwirkung \'innen\'. Die Klientin benötigt allerdings zur Korrektion ihrer Heterophorie
Prismen mit Basis außen. Somit wird beim Brillentragen die Heterophorie noch \'verstärkt\'.
Beim Sehen mit Kontaktlinsen gibt es keine blickrichtungsabhängige prismatische Nebenwirkung,
da die Linsen den Blickbewegungen des Auges weitgehend folgen.
Auch die Tatsache, dass Konvergenz und Akkommodation reflektorisch gekoppelt sind soll hier
bedacht werden.. Eine Konvergenz hat in der Regel auch immer eine Akkommodation zur Folge
und umgekehrt. Beim Sehen in der Nähe gibt es kaum eine Toleranz bezüglich der Konvergenz,
jedoch eine bei der Akkommodation. Es wird in der Regel weniger akkommodiert als rechnerisch
nötig wäre. Zudem ist bekannt, dass beim Nahsehen durch Minusbrillengläser zur Erzielung
des gleichen Akkommodationserfolges noch weniger Akkommodationsaufwand nötig ist..
Das ist für Esophore vorteilhaft, da zusätzliche, akkommodationsbedingte Konvergenz mit zusätzlichem
Muskelaufwand wieder ausgeglichen werden müsste. Allerdings verlangen visuelle
anspruchsvolle Naharbeiten eine relativ genaue Koordination der Konvergenz, was die Kopfschmerzen
nach solchen Arbeiten erklären könnte.
Wenn viel ohne Brille in der Nähe gearbeitet wird / wurde, muss(te) ‚normal’ (also mehr als mit
Brille) konvergiert werden. Bei einer Myopie von ‐3.00 Dioptrien fällt bis zu einer Nähe von 33
cm rechnerisch die Akkommodation weg. Weiter weg gelegene Objekte werden sowieso mehr
und mehr unscharf gesehen. Die notwendige Konvergenz entspricht aber der Neigung zur Ruhelage
der Esophorie (konvergierende Achsen bei akkommodationslosem Auge). Noch näheres
heran nehmen würde noch mehr Konvergenz (und auch Akkommodation) bedingen. Umgekehrt
könnte das Bestreben in die Ruhelage zu kommen die Ursache zum näher heran nehmen
sein, was plausibler klingt.
Das auffällige näher heran nehmen von Nahobjekten (beim Sehen ohne Brille) entspräche also
der gewünschten Ruhelage der gemessenen Esophorie. beziehungsweise der gewünschten Ruhelage
der Augen.
Beim Nahsehen mit Kontaktlinsen würde zwar akkommodiert werden, aber der aufzubringende
Konvergenzaufwand wäre der gleiche wie der ohne Brille.
Eine Besonderheit ist dazu noch die kleine Fern‐PD von 55 mm. Sie ist damit nicht im üblichen
Rahmen, sondern eher am unteren Ende des Spektrums. Die Stärke der Gläser ist jedoch nicht
besonders hoch. Eine kleine PD erfordert eine geringere Konvergenz als eine große PD. Konvergenz
entspräche aber der Ruhelage.
Optische Wirkungen, sphärische Aberration
Brillengläser entwickeln beim Blick außerhalb der optischen Achse je nach Stärke, Hornhautscheitelabstand
und Größe der Gläser prismatische (siehe oben), sphärische und torische Nebenwirkungen.
Diese Nebenwirkungen sind bei Brillen wegen deren statischer Position vor den
bewegten Augen größer als bei den sich mit dem Auge mitbewegenden Kontaktlinsen. Selbst
beim Blick durch das Zentrum haben sphärische Brillengläser und Kontaktlinsen für parallele,
aber achsenfern einfallendem Lichtstrahlen auch zunehmende Aberrationen, in erste Linie
mehr sphärische Wirkung. Die mit einem Scheitelbrechwertmesser festgestellte Wirkung einer
Kontaktlinse oder eines Brillenglases ist ein Mittelwert über einen zentralen Kreis von 2 mm
Durchmesser. Auf Grund der kleinen Radien nimmt bei Kontaktlinsen welche keine Korrektur
der sphärische Aberration aufweisen die Stärke der Linse zum Rand der optischen Zone ( ca. 6 –
8 mm) zum Teil erheblich zu, sie sind also überkorrigierend, haben eine „Korrekturreserve“.
Diese muss beim Blick in die Nähe durch erhöhte Akkommodation kompensiert werden. Im
Gegensatz zu anderen sphärischen Austauschsystemlinsen (zum Beispiel Focus Visitint Monatslinsen)
ist bei der AOND die sphärische Aberration in der optischen Zone vollständig eliminiert
worden. (Information der CIBA Vision, Messungen von Kruse und Lofström, Synoptic, Dänemark).
Dies könnte erklären, warum bei früheren Linsen kein Einfluss auf das Kopfweh zu beachten
war.
Trageweise und Tragezeit von Brille und Kontaktlinsen
Beim Tragen von Kontaktlinsen und vor allem beim CW ist immer ein und dieselbe Korrektur
vor den Augen. Diese müssen sich also nicht wechselnden Momenten der Korrektur, wie beim
Tragen einer Brille (Änderung der Prismenwirkung bei Konvergenz sowie beim Blick durch die
Peripherie, Veränderungen des HSA …) anpassen. Myope können setzen die Kontaktlinsen im
Gegensatz zur Brille für Naharbeiten nicht einfach ab. Das CW bietet daher den Augen ein
durchgängiges, gleich bleibendes Sehen (24/24, 30/30 gleiche, stete Korrektur des Sehfehlers).
Zudem ist das Tragen von Kontaktlinsen beim Blick durch Instrumente, eine Tätigkeit, welche in
der Augenoptik doch häufig vorkommt, ebenfalls sehr bequem (Sichtfeld, unveränderte Okulareinstellung(
en) für Mitstudenten, …).
Andere Überlegungen
Neben der Optik sollte auch das Gewicht und damit der Zug, beziehungsweise der Druck der
Brille hinter den Ohren und auf der Nase als Kopfwehauslöser nicht ganz außer Acht gelassen
werden.
Schlussfolgerung / Fazit
Interessant an diesem Fall ist das Phänomen, dass die Kundin/Patientin durch die Korrektur mit
sphärischen Kontaktlinsen erheblich weniger Kopfschmerzen hat als beim Tragen einer Brille.
Noch interessanter ist, dass dieses Phänomen erst mit dem Tragen eines bestimmten Typs von
Linsen (Geometrie mit Eliminierung der sphärischen Aberration) und Trageweise (Continuous
Wear) auftrat. Der Text diskutiert Unterschiede zwischen der Korrektur mit Brillen und diesen
Kontaktlinsen. Diese können für sich oder in Kombination mögliche Erklärungen des Phänomens
sein.
Zur Zeit der Linsenanpassung war die Arbeitssituation der Klientin (Praxisphase) nicht vergleichbar
mit der während des sonstigen Studiums. Es konnte daher noch nicht abschließend
beurteilt werden, ob das Tragen der Kontaktlinsen das Problem, wenigstens zu einem gewissen
Teil, behoben hat.
Seit dem Ende des Praktikums und der Semesterferien ist die Klientin wieder in einer Arbeitsund
Lernsituation, welche mit viel Naharbeit (lesen, schreiben, …) verbunden ist und hat nach
wie vor keine Kopfschmerzen mehr. Sie fühlt sich sehr wohl und möchte die Linsen auch weiterhin
tragen. Die Autorin ist selbst die beschriebene Klientin.
Danksagung
Ich möchte mich besonders bei Frau Ute Thümmler bedanken, welche mir die Linsen anpasste
und den Anstoß zum Beschreiben dieses Falls gegeben hat. Herrn Helmer Schweizer danke ich
für das feed back, welches er mir beim Schreiben gab.